Commentaire N° 58 : Les pathogènes émergents a l'ère des épidémies

Juin 1995
Non classifié

Note du rédacteur : Des maladies bien connues dont la tuberculose entraînent la mort plus fréquemment que les maladies découvertes récemment comme le SIDA. Malgré cela et pour les raisons énoncées dans ce numéro de Commentaire, ces pathogènes émergents sont présentement l'objet d'une attention particulière de la part de médecins et de recherchistes dont l'auteur, le docteur K.R. Rozee, Professeur en microbiologie et médecine et directeur scientifique au Centre for Clinical Research, Victoria General Hospital, Université de Dalhousie, Halifax.

Le docteur Rozee identifie un certain nombre de problèmes auxquels sont confrontés les intervenants dans cette lutte, alors que des nouveaux lots de pathogènes continuent de faire leur apparition. Plusieurs ennemis traditionnels sont immunisés contre les antibiotiques. La transmission est pratiquement impossible à prévenir et les ressources financières se font rares. Néanmoins, sa révision des moyens existants et des mesures correctives au Canada, ainsi que ses prescriptions dans le but d'améliorer la situation, offre un sérieux antidote à ces menaces dans une «époque propice aux épidémies».

Avertissement : Le fait qu'un article soit publié dans Commentaire ne signifie pas que le SCRS a confirmé l'authenticité des informations qui y sont contenues ni qu'il appuie les opinions de l'auteur.

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Introduction

Le principe d'écologie selon lequel «pour toute action, il y a une réaction» s'applique également aux populations humaines et à leur interaction avec les germes pathogènes. En fait cela n'a rien d'étonnant. Les microbiologistes savent depuis longtemps que les grandes épidémies qui ont décimé périodiquement des populations entières résultent de conjonctures biologiques complexes sur lesquelles nous commençons à peine à lever le voile. Les causes d'une éclosion ou d'une pandémie particulière sont loin d'être simples, comme en témoigne la lutte que nous livrons actuellement contre l'épidémie de SIDA. La protection d'une population ou d'une personne contre un pathogène particulier, qui nécessite une compréhension des mécanismes qui sont à l'origine du risque et de l'évolution de grands nombres de personnes malades, n'est pas une mince tâche, et elle exige l'interaction de nombreuses spécialités scientifiques différentes.

«Au début» - on supposait que les grandes catastrophes que représentaient les maladies infectieuses, les grandes pestes enregistrées au fil de l'histoire, étaient soit des châtiments infligés par Dieu soit des interventions du diable. (Certains souscrivent encore à ces idées aujourd'hui.)

Heureusement, la plupart des microbes ne sont pas pathogènes (ne causent pas de maladies), ces micro-organismes présentent certaines caractéristiques importantes qui se révèlent fort utiles lorsqu'ils causent des maladies : ils participent à un processus de sélection dans lequel seuls les plus forts survivent dans un environnement particulier; en outre, ils peuvent muter pour s'adapter à des changements dans l'environnement, comme l'apparition d'une immunité ou l'application d'un traitement antibiotique. Ils ont la souplesse génétique voulue pour changer.

Si telle était leur seule capacité, nous parlerions d'une relation saprophyte dans laquelle la coexistence ne s'exerce au détriment ni de l'hôte ni du parasite. Mais, en s'adaptant à l'environnement de l'homme et en exploitant leur capacité de survivre aux changements survenus dans l'environnement, les microbes peuvent développer des caractéristiques qui sont dommageables pour leurs hôtes, c'est-à-dire qu'ils deviennent pathogènes. Leurs hôtes, pour leur part, bénéficient également d'une capacité d'adaptation protectrice qui est conçue pour les mettre à l'abri des attaques de ces intrus. C'est donc dans le cadre de cette lutte biologique, de cette compétition en vue de dominer dans l'environnement humain, que nous devons nous demander si nous, les Canadiens, sommes en mesure de nous protéger contre l'arrivée inévitable dans notre univers d'un pathogène microbien nouveau ou régénéré par mutation — le pathogène émergent.

Qu'entendons-nous par «risque infectieux» et «pathogène émergent»?

Le risque infectieux est toute circonstance qui favoriserait ou encouragerait l'établissement, le développement ou la transmission d'un microorganisme particulier qui cause des maladies infectieuses. Un grand nombre de facteurs sont communs à tous les pathogènes, par exemple, la promiscuité ou les mauvaises conditions d'hygiène, mais d'autres sont spécifiques à des pathogènes particuliers, comme la nécessité d'un insecte de le transmettre d'un hôte à l'autre. L'enquête sur une éclosion de maladie sera toujours axée sur la recherche des facteurs de risque qui sont responsables de sa survenue afin d'empêcher que la situation ne se reproduise. Cette science s'appelle épidémiologie et elle est étroitement liée à la microbiologie et à l'étude des maladies infectieuses.

Qu'entend-on par pathogène émergent? On peut répondre à cette question en donnant des exemples tirés de l'histoire récente. Au cours d'une période d'à peu près deux ans, soit de 1991 à 1993, notre hémisphère a assisté à plusieurs événements importants : la réapparition du choléra asiatique au Pérou et l'installation définitive de cette maladie en Amérique du Sud; l'éclosion explosive au Minnesota d'une maladie à diffusion hydrique causée par un parasite intestinal, Cryptosporidium, jusque-là à peu près inconnu; une épidémie de diarrhée sanglante sur la Côte Ouest des États-Unis causée par Escherichia coli 0157:II7, souche qui avait été décrite pour la première fois en Ontario dix ans auparavant; l'éclosion dans le Midwest américain d'une infection pulmonaire souvent fatale causée par un virus Hanta, qui avait été décrite pour la première fois en Corée plusieurs années auparavant et qui est maintenant signalée en Alberta; et la progression tant vers l'est que vers l'ouest du Canada d'une souche particulièrement virulente de méningocoque, qui avait d'abord causé une épidémie de méningite plusieurs années auparavant dans le centre de l'Ontario. Ces exemples nord américaines de même que la persistance de l'épidémie d'infection à VIH dans le monde entier et l'apparition, probablement à cause de l'épidémie d'infection à VIH de souches de mycobactéries antibiorésistantes qui causent une forme incurable de tuberculose, l'apparition d'une nouvelle souche de choléra virulent, Vibrio cholerae 0139, en Asie, une épidémie de fièvre de la vallée de Rift en Égypte, l'apparition de la dengue (une fièvre tropicale contagieuse) au Costa Rica et d'une souche de Shigella dysenteriae au Burundi et la réapparition de la diphtérie en Russie illustrent et décrivent le sujet des pathogènes émergents de façon beaucoup plus vive que n'importe quelle définition. [Note du rédacteur : Depuis que M. Rozee nous a remis son article, la Croix rouge a annoncé qu'elle retirait des milliers d'unités de produits sanguins qui auraient pu être contaminées par un donneur souffrant de la maladie Creutzfeldt-Jakob. Les chercheurs ne savent toujours pas comment la maladie est transmise.]

Toutes ces épidémies survenues en si peu de temps mettent à rude épreuve notre capacité de réagir et exercent des pressions énormes sur les maigres ressources disponibles dans la plupart des régions du monde. Si notre capacité de faire face à un pareil assaut est incertaine, ce qui est certain c'est que, pour des raisons que nous ignorons, nous vivons à une époque marquée par de multiples épidémies et qu'un grand nombre de ces épidémies peuvent être transmises rapidement partout dans le monde.

Le virus Hanta

L'information a joué un rôle clé dans le cas du virus Hanta. Un virus respiratoire qui a récemment fait son apparition dans le sud-ouest des États-Unis. Ce virus est transporté par la souris sylvestre (Peromyscus maniculatus) dont l'habitat englobe les zones tempérées septentrionales du Canada et est contenu dans ses excrétions. Ces déjections sèchent, et la poussière est inspirée par les humains qui, lorsqu'ils contractent l'infection, deviennent des hôtes accidentels.

Jusqu'ici, sept cas de cette maladie ont été signalés au Canada, et dans deux cas l'issue a été fatale. Tous survenus à l'ouest de l'Ontario, mais nous soupçonnons que toutes les populations de souris sylvestres au Canada sont porteuses de ce virus. Il importe d'insister sur le fait que le risque pour la population rurale et les personnes qui s'adonnent aux activités de plein air de contracter la maladie n'est pas plus grand du fait que nous connaissions cette infection. Aux États-Unis, où le nombre de cas est beaucoup plus élevé, le taux de mortalité chez les personnes infectées semble osciller autour de 40 %, et il y a tout lieu de penser que ce taux sera semblable au Canada, bien qu'il semble diminuer avec la découverte de méthodes diagnostiques et thérapeutiques plus efficaces.

La bactérie «mangeuse de chair»

La couverture médiatique qu'ont reçu certaines victimes très connues de la bactérie pathogène Streptococcus pyogenes, notamment Lucien Bouchard, a suscité certaines inquiétudes dans la population. Cet organisme, un «streptocoque du groupe A» ou la «bactérie mangeuse de chair», nom imagé donné par les journaux à sensation est un organisme qui colonise souvent le rhino-pharynx humain. La fasciite nécrosante (la maladie «mangeuse de chair») est une issue connue et très rare de l'infection par cet organisme. La plupart des issues sont beaucoup moins graves et vont de l'angine streptococcique, bien connue et gênante, à la scarlatine, infection dorénavant très rare, en passant par les infections inflammatoires des plaies et de la peau. Ce sont les lésions rénales qui représentent peut-être les séquelles à long terme les plus graves des infections causées par cet organisme.

On ne comprend pas pourquoi un tel organisme, qui colonise si souvent le nez et la gorge des êtres humains, peut devenir si virulent. Les streptocoques sont capables d'acquérir un grand nombre de toxines, et cette caractéristique peut nous fournir certaines réponses, mais il y a aussi certains changements immunologiques débilitants qui sont peut-être à l'origine des formes graves de l'infection. Heureusement, nous disposons de plusieurs très bons antibiotiques qui, s'ils sont administrés précocement, parviennent à combattre efficacement l'infection. Une fois que les toxines ont commencé à être libérées, cependant, les antibiotiques sont beaucoup moins efficaces, et il faut parfois recourir à la chirurgie, comme dans le cas de monsieur Bouchard.

L'infection par la «bactérie mangeuse de chair» est-elle plus fréquente qu'avant? En toute honnêteté et du point de vue scientifique, nous sommes incapables de répondre à cette question. Sa notoriété récente a tendance à faire croire à la population que la catastrophe est imminente, mais aucune étude scientifique n'a démontré que la maladie est plus fréquente que la normale. Entre-temps, sur la foi des données anecdotiques (les données scientifiques les plus faibles), les experts s'entendent pour dire que nous n'assistons pas à une recrudescence des infections à streptocoque, mais que c'est probablement cette forme particulière d'issue qui est à la hausse. Pour ce qui est des mesures de santé publique mises en oeuvre pour lutter contre ces infections, je crois que la plupart des professionnels s'entendraient pour dire que les Canadiens sont bien servis. Il est vrai que certains besoins sur les plans de l'analyse moléculaire et du typage des bactéries ne sont pas satisfaits, mais cette lacune n'influe pas sur notre capacité de servir nos patients.

La maladie des «vaches folles»

Une question qui revêt peut-être plus d'importance encore dans notre analyse du risque est celle des maladies que nous appelons «zoonoses» dans le jargon des spécialistes des maladies infectieuses. Ces maladies sont causées par des agents qui ne s'attaquent en général qu'aux animaux inférieurs, mais auxquels l'homme est parfois susceptible. Outre le virus Hanta, d'autres maladies ont suscité des inquiétudes dans la population au cours des dernières années. La «maladie des vaches folles» en est un autre exemple. Elle est causée par un agent qui n'appartient ni aux bactéries ni aux virus, mais à un autre type de microorganisme appelé prion. La maladie des vaches folles fait partie d'un groupe d'affections du système nerveux central appelées «encéphalopathies spongiformes». Chez tous les animaux atteints, la maladie entraîne une détérioration progressive des muscles et des fonctions mentales. La période d'incubation est très longue, s'échelonnant souvent sur plusieurs années. Les agents (prions) ont une gamme d'hôtes très limitée. Les prions qui s'attaquent à l'homme (peuvent infecter uniquement l'homme et difficilement, dans le cadre d'expériences scientifiques, des primates étroitement apparentés.

L'inquiétude de la population relativement à la maladie des vaches folles a trait surtout à la question de la transmissibilité. Les prions qui infectent les vaches folles peuvent-ils être transmis aux humains lorsqu'ils consomment du boeuf ou du lait? Des cas de transmission de prions bovins ont été imputés à l'utilisation de carcasses de bovins par les abattoirs comme suppléments protéiniques dans l'alimentation du bétail. Le traitement des aliments pour le bétail ne détruit pas le prion, qui survit et infecte d'autres bovins.

Nous ne pouvons pas évidemment faire les expériences nécessaires et infecter délibérément des être humains avec des tissus provenant de vaches atteintes de la maladie. Mère nature s'est chargée de faire ces expériences pour nous. La population de bovins du Royaume-Uni est largement infectée par les prions qui sont à l'origine de la maladie des vaches folles, au point que les pays du Marché Commun européen découragent l'importation d'animaux et de viande de boeuf en provenance du Royaume-Uni. Il n'y a toutefois jamais eu de cas d'encéphalite spongiforme attribué aux prions qui causent la maladie des vaches folles, malgré une importante consommation de boeuf sous toutes ses formes par les Anglais. A l'instar des autres prions, il semble que les prions bovins soient spécifiques de l'espèce.

Virus Ebola

Enfin, en ce qui concerne les zoonoses émergentes, il importe de noter la situation particulière du virus Ebola. Comme le virus Marburg, il appartient à une famille de virus filamenteux appelée Filoviridae qui appartient à une grande famille de virus qui causent des fièvres hémorragiques, et l'infection par la plupart de ces virus s'accompagne d'un taux de mortalité très élevé chez l'homme. Dans les pays occidentaux, on retrouve des causes typiques aux éclosions de ces virus africains. Les singes sont habituellement la source du virus Ebola. Souvent, les porteurs sont les singes verts (Cercophithecus aethiops) importés d'Afrique ou d'Asie par les laboratoires pour la recherche sur les vaccins ou pour la fabrication de ces produits. Lorsque les animaux sont infectés au point de départ, ils deviennent malades et infectent leurs éleveurs ou le personnel de laboratoire lors de leur arrivée en Europe ou en Amérique du Nord. L'aspect important de ces infections est que les personnes infectées par ces animaux peuvent à leur tour transmettre l'infection à leurs collègues et aux membres de leur famille.

À l'origine, on pensait que ces virus étaient toujours très virulents et qu'ils entraînaient un taux de mortalité de 40 à 70 % chez les humains, mais récemment on a s'est rendu compte qu'il pouvait y avoir des souches beaucoup moins virulentes. Dans les régions africaines où ces virus sont endémiques, entre 10 et 20 % des personnes montrent des signes d'une infection passée, parce qu'elles sont porteuses d'anticorps sériques. Dans une éclosion survenue récemment dans une colonie animale à Reston, en Virginie, la maladie a été particulièrement (et fort heureusement) bénigne.

En ce qui concerne les mesures à prendre pour prévenir la survenue de ces maladies au Canada, il nous faut seulement être conscient de la nécessité de prendre les précautions dans la manipulation des animaux de laboratoire et d'observer les interdictions d'y recourir s'ils sont infectés. S'il faut absolument utiliser des animaux infectés, ceux-ci doivent être maintenus dans des installations qui ont été conçues pour contenir ces virus. Ces virus sont des organismes dits «de niveau quatre» et doivent être manipulés dans des laboratoires et des installations offrant le plus haut degré possible de sécurité physique et biologique.

Le contexte canadien

En tant que pays, que faisons-nous pour protéger nos citoyens contre ces pathogènes émergents? Quels mécanismes peut-on mettre en place pour nous prévenir et nous protéger, tant collectivement qu'individuellement?

Les microbes pathogènes ne tiennent évidemment pas compte des frontières nationales. Une épidémie survenant dans une région du monde peut facilement être transmise à une autre, et il n'existe aucun mécanisme connu qui permette de prévenir efficacement cette transmission. Toute discussion concernant des réglementations ou des interdictions de voyager dans les régions touchées sont dépourvues de sens dans notre monde moderne. Nous devons accepter le fait que nous vivons dans un village global en ce qui concerne les maladies infectieuses tout comme les communications.

Comment peut-on préparer les Canadiens pour qu'ils soient des survivants plutôt que des victimes de ces épidémies? Certaines des réponses à cette question se trouvent dans trois publications [Note du rédacteur : Ces références sont énumérées à la fin du texte] qui présentent les comptes rendus de réunions tenues à Washington, au Québec et à Genève, au cours desquelles des experts ont fait des Commentaires détaillés sur les questions de la surveillance, de l'identification et des moyens de lutte contre ces agents et de l'apparition de plus en plus fréquente d'une résistance aux antibiotiques des pathogènes émergents à la fois connus et inconnus.

Résistance

Les antibiotiques sont évidemment l'arme la plus puissante dont nous disposons pour guérir les maladies infectieuses. Ils sont souvent utilisés pour protéger les personnes qui ont été en contact avec une source infectieuse et sont donc utilisés pour limiter la propagation de l'infection. A ces deux égards, la perte d'un antibiotique efficace en raison de l'apparition d'une résistance de la part de l'organisme visé représente un problème sérieux. Au cours des dernières années, on a attiré l'attention de la population sur la résistance aux antibiotiques de la tuberculose. Des souches de mycobactéries particulières qui sont résistantes à une douzaine d'antibiotiques importants du point de vue thérapeutique, sont habituellement liées épidémiologiquement à l'infection à VIH et à l'usage de drogues ont été isolées à maintes reprises dans certaines régions des États-Unis. Heureusement, ces souches n'ont pas encore fait leur apparition au Canada. Quelle que soit l'importance de la tuberculose, la situation revêt un sens encore plus large. Des cas de pneumocoques et de gonocoques résistants à la pénicilline et d'entérocoques résistants à la vancomycine et d'autres organismes semblables sont signalés presque tous les jours. Il s'agit d'antibiotiques qui sont largement utilisés, et leur exclusion de notre arsenal thérapeutique et prophylactique est déplorable et, dans certains cas particuliers, même tragique.

Ce qui est encore plus déplorable, c'est que nous semblons n'avoir aucun moyen de prévenir l'apparition de cette résistance. Dans de nombreux cas, l'usage clinique indu et l'exploitation agricole des antibiotiques favorise l'apparition de cette résistance. Il nous faut, si l'on s'en fie aux conseils des experts, réexaminer la façon dont nous utilisons ces médicaments et cesser de croire que les sociétés pharmaceutiques nous fourniront sans cesse de nouveaux antibiotiques améliorés. En fait, cette dernière supposition concernant un approvisionnement sans fin de nouveaux antibiotiques est fallacieuse. Même aujourd'hui, dans certaines circonstances, les spécialistes des maladies infectieuses ne peuvent recourir qu'à un seul antibiotique efficace. Il est grand temps d'élaborer une politique nationale sur la résistance aux antibiotiques. Une telle stratégie devra reposer sur des recherches solides, et la mise en oeuvre devra débuter par la réaffectation des ressources à des chercheurs experts par les autorités sanitaires.

Surveillance

Le rapport précédent contient 15 recommandations qui portent spécifiquement sur la surveillance des maladies, les infections nosocomiales (hospitalières), la collecte et l'analyse des données, la recherche sur l'émergence et la lutte contre les pathogènes, les besoins en effectifs dans le domaine de la santé publique, les besoins urgents de vaccins, de pesticides et d'antibiotiques, les comportements individuels et collectifs et les mécanismes de surveillance à l'échelle mondiale. Ce rapport faisait suite à trois autres rapports publiés aux États-Unis qui démontraient que le système de santé publique de ce pays n'est pas prêt à faire face aux problèmes soulevés par les pathogènes émergents et l'Ère des épidémies. Les trois documents cités dans la bibliographie ci-jointe font ressortir l'état de désarroi qui y règne ainsi que le caractère réactif des mesures en cas de crise aux États-Unis et attribuent cet état de choses à la complaisance et à la négligence dont fait preuve le gouvernement, qui sont la cause profonde de la dégradation du système. Ces attitudes de même que ces circonstances décrivent également la situation qui prévaut au Canada en ce qui concerne les politiques et les institutions de santé publique.

Mesures correctives

Le rapport de Santé Canada (1993), contient des recommandations visant à remédier à la situation qui pourraient être classées en quatre catégories. La première contient des recommandations en vue de l'élaboration d'une stratégie nationale dans laquelle le laboratoire aurait pour rôle de coordonner le travail des agences fédérales et provinciales qui devraient participer de même que les experts des milieux universitaires. Ces 13 recommandations portent notamment sur la nécessité d'éduquer les médecins de première ligne, de renforcer et de développer notre système de laboratoires de diagnostic, de constituer une autorité nationale qui ne serait pas assujettie aux contradictions et impasses de notre système de partage fédéral-provincial des compétences dans le domaine de la santé et dans la surveillance nationale et internationale des maladies. Un autre groupe de recommandations traite de l'importante question des communications. Il y a certaines lacunes importantes à cet égard qu'il faudra corriger si nous voulons satisfaire aux deux impératifs que sont les dialogues entre experts et le besoin d'information de la population. Enfin, le rapport recommande la constitution d'un groupe d'experts qui serait chargé d'examiner les questions éthiques entourant l'ingérence que représente la surveillance, en particulier en ce qui a trait à la confidentialité des données du patient. Une dernière recommandation a trait au financement séparé des programmes de prévention primaire, comme l'immunisation, qui sont indispensables au succès de nos efforts de lutte contre les maladies infectieuses. Il faudrait plutôt intégrer ces programmes à d'autres interventions qui portent sur les traitements médicaux secondaires et tertiaires, par exemple, les transplantations. L'expérience nous a enseigné que les programmes primaires qui sont absolument essentiels et qui sont éventuellement les plus rentables ont beaucoup de difficulté à obtenir du financement lorsqu'ils sont en compétition avec les programmes ésotériques qui comptent beaucoup d'adeptes, tant dans la population que chez les politiques.

Système d'avertissement précoce

Au cours du dernier siècle, chaque État industrialisé du monde a mis au point un système d'information et d'avertissement précoce sophistiqué et fondé sur des épreuves de laboratoire afin d'alerter les autorités sanitaires et les gouvernements à toute infection à l'intérieur de leurs frontières. De concert avec l'Organisation mondiale de la Santé et les associations régionales comme l'Organisation panaméricaine de la santé, les États échangent officiellement des informations et des technologies. Dans la plupart des situations, toutefois, cette interaction est plus efficace lorsque les médecins et les scientifiques travaillant dans les laboratoires de l'État, les universités, les écoles de médecine et les hôpitaux ont des rapports directs plutôt que par l'entremise d'organismes internationaux. A cet égard, les nouveaux réseaux informatisés assurent un service de plus en plus important et ils doivent faire partie intégrante de la solution à nos problèmes d'échange d'information, d'identification et de lutte contre les pathogènes.

Au Canada, les systèmes provinciaux d'hôpitaux et de laboratoires qui répondent aux besoins des médecins pratiquants sont la pierre angulaire de nos mécanismes de surveillance. Dans les provinces de la Colombie-Britannique, l'Alberta, la Saskatchewan, le Manitoba, l'Ontario et le Québec, il y a des laboratoires provinciaux qui fournissent officiellement aux laboratoires des hôpitaux des services de pointe à un niveau requis pour la surveillance et l'épidémiologie, mais au-delà de celui qui est nécessaire pour les soins primaires des hôpitaux. Dans les provinces de l'Atlantique, ces services sophistiqués sont habituellement fournis par les hôpitaux de soins tertiaires qui desservent une région ou une province particulière. En outre, toutes les provinces peuvent bénéficier des services du Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) à Ottawa. Ces services de laboratoire dans les domaines de la microbiologie et de la sérologie doivent être complétés par des services d'épidémiologie qui sont assurés soit par le fédéral soit par les provinces. Les services d'épidémiologie du LLCM sont accessibles à toute province qui en fait la demande, mais les ressources sont très limitées. Par ailleurs, les départements d'épidémiologie (Médecine préventive, Médecine communautaire, etc.) des 16 écoles de médecine du Canada peuvent fournir des services à contrat au LLCM ou aux gouvernements provinciaux afin d'effectuer des travaux conjoints qui sont parfois nécessaires avec les laboratoires de biologie médicale et de microbiologie.

En résumé

Le réseau actuel de médecins, d'hôpitaux, de laboratoires, de départements universitaires et d'institutions fédérales et provinciales est-ils en mesure de nous protéger efficacement advenant l'introduction au Canada d'un nouveau pathogène? Peut-être, mais à certaines conditions. Les réseaux actuels sont assujettis à d'énormes pressions sur deux fronts, soit des contraintes d'ordre technique et financière. Il faudrait en fait reformuler la question et demander si nous sommes capables de faire face efficacement à une telle situation compte tenu des restrictions des ressources humaines et financières.

Les Canadiens disposent maintenant d'un réseau très lâche d'institutions fédérales et provinciales qui travaillent en collaboration afin d'examiner, analyser et promouvoir tous les sujets qui se rapportent à la santé de la population. Dans le domaine des maladies infectieuses, ce réseau se compose d'un système de laboratoires et de services d'épidémiologie qui répondent aux besoins des autres parties du réseau, c'est-à-dire les médecins et les hôpitaux.

La ligne de front, c'est-à-dire les fantassins de notre système, est composée des médecins, ainsi que des laboratoires et des hôpitaux qui fournissent des services à ceux-ci et à leurs patients. C'est là que nous verrons d'abord nos pathogènes émergents. Saurons-nous les reconnaître?

Dans le cas de l'éclosion d'infections au virus Hanta aux États-Unis, la découverte a été réalisée grâce à la vigilance d'un médecin du Nouveau-Mexique qui avait observé deux décès inexplicables chez des jeunes personnes en santé. Les symptômes de cette maladie respiratoire fatale ne ressemblaient à rien qu'il avait pu observer jusque-là. Ce médecin s'est adressé au Centers for Disease Control, à Atlanta, et vous connaissez la suite de l'histoire.

Une fois que nous avons découvert un agent infectieux inhabituel, possédons-nous au Canada les compétences et les ressources de laboratoire nécessaires pour identifier précisément l'organisme en cause et le personnel voulu pour entreprendre les études épidémiologiques qui pourront déterminer comment il est devenu un problème et quels risques y sont associés? La réponse est évidemment «oui», mais notre système doit être organisé à cette fin et disposer des ressources nécessaires. Voilà les questions qui ont été abordées dans la Déclaration du Lac Tremblant, 1993.

Il ne fait pas de doute que nous disposons au Canada de laboratoires diagnostiques qui utilisent les technologies de pointe nécessaires pour nous aider à trouver et à identifier les pathogènes émergents inconnus. Mais ces laboratoires sont peu nombreux. Il faudrait en compter davantage si nous voulons être en sécurité et, surtout, ces laboratoires doivent pouvoir compter sur un appui financier plus important et être moins tributaires des caprices des organismes de financement.

Les laboratoires souhaités, c'est-à-dire ceux qui seront les plus utiles en cas d'urgence, se trouvent à la fine pointe des connaissances et sont connus uniquement des autres microbiologistes, pathologistes et épidémiologistes des maladies infectieuses, et ces derniers sont rarement bien placés pour prendre les décisions financières et politiques qui sont indispensables à la mise sur pied et au maintien d'un système d'intervention efficace qui soit en mesure de faire face à tout nouveau pathogène émergent au Canada. Cette situation doit changer si nous voulons créer un système d'intervention rapide et satisfaisant. Il y a fort à parier que la population ne tolérerait plus une indécision gouvernementale pareille à celle que nous avons dû subir quand la menace du VIH est devenue notoire au Canada. Les éléments d'un système d'intervention efficace existent au Canada, mais ils sont en voie de s'éroder rapidement par suite du manque de soins et de la négligence. Ils ne peuvent être ravivés que s'il y a une volonté politique en ce sens.

Si l'on veut qu'ils soient en mesure de faire face aux urgences en matière d'infections, les laboratoires qui composent le système actuel devront bénéficier d'un appui financier voué à la recherche qui soit distinct de celui qui est accordé pour les soins des patients (services diagnostiques de laboratoire). La recherche en microbiologie médicale appliquée, de même que la recherche sur les mécanismes de virulence microbienne et les traitements antimicrobiens de remplacement doivent tous être des domaines de recherche prioritaires si nous voulons que notre système canadien soit prêt et adapté aux besoins créés par l'Ère des épidémies. Les laboratoires de recherche compétents des Centres d'excellence, en collaboration avec les laboratoires fédéraux et provinciaux et les industries intéressées, devraient pouvoir avoir accès à cette aide financière à la recherche moyennant un minimum d'interférence bureaucratique mais néanmoins un examen rigoureux par les pairs. Satisfaire à ces exigences représentera en soi d'énormes difficultés pour les personnes qui chercheront à construire un système d'intervention efficace.

Références

"Lac Tremblant Declaration: The Proceedings and Recommendations of the Expert Working Group on Emerging Infectious Disease Issues". Canada Communicable Disease Report 20S2, December 1993.

World Health Organization, Scientific Working Group on Monitoring and Management of Bacterial Resistance to Antimicrobial Agents. Geneva, December 1994.

"Emerging Infections, Microbial Threats to Health in the United States". Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, DC, 1992.

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